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作者：米勒之声

作者：刘郁鋆 徐医麻醉2022级硕士研究生

审校：赵林林 徐医附院麻醉科

麻醉专题：谵妄与麻醉

谵妄是临床上一种常见的神经认知功能障碍疾病，其特征表现为认知、注意力和意识发生剧烈变化，本质上是严重的急性或亚急性神经精神综合征。近年来国内外研究表明，综合医院住院患者谵妄患病率显著高于社区人群，其中急诊、重症监护室(ICU)、术后、临终前患者患病率高，ICU的患者发病率甚至高达60%~82%。谵妄可显著增加住院并发症、延长住院时间、增加医疗支出、降低躯体机能、增加病死率，造成严重危害。

一、谵妄概述

1、定义

2018年，世界卫生组织发布国际疾病分类第11版（ICD-11）对谵妄进行了重新定义：谵妄是急性或亚急性起病的注意障碍（即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱）和意识障碍（即对环境的定向力减弱），在短时间内发展，并在1 d内症状常出现波动，并伴其他认知障碍（如记忆、语言、视空间功能或感知觉障碍等），可影响睡眠觉醒周期（急性发作的唤醒降低或睡眠完全丧失伴随睡眠-觉醒周期逆转），其病因常为非精神行为障碍类疾病、物质或某种药物中毒或戒断。

2、病因及危险因素

谵妄的发生常由多种因素引起，包括易患因素和触发因素。

⑴易患因素：

高龄、认知障碍、衰弱、药物/酒精依赖、听力或视力障碍、罹患多种躯体疾病等是常见的易患因素。其中认知障碍的影响最明显，认知障碍程度越重，发生谵妄的风险越高。

⑵触发因素：

谵妄的触发因素包括脑部疾病、其他系统性疾病、环境因素及药物因素。

①脑部疾病：包括脑外伤、脑卒中、硬膜下血肿、脑炎、癫痫等。

②其他系统性疾病：包括呼吸系统疾病(低氧或二氧化碳增高)、营养及代谢疾病(贫血、叶酸、维生素B1、B12缺乏、低血糖、脱水、电解质紊乱、酸中毒)、心血管疾病(低血压、心肌梗死)、感染(泌尿系、肺部、关节、瓣膜等部位感染)、便秘或泌尿系统疾患和操作(尿潴留、导尿等)、外伤(如髋关节骨折)、手术和麻醉、中毒或戒断(酒精、毒品)、疼痛等。

③环境因素：噪音、活动受限、居住环境改变、情感打击等。

④药物因素：以下药物会增加谵妄的发生风险：阿片类药物、苯二氮类药物、非苯二氮类安眠药物、抗组胺药、二氢吡啶类药物、H2受体拮抗剂、部分抗精神病药物、三环类抗抑郁药、抗帕金森病药物等。

3、病理生理机制

谵妄的病理生理机制复杂且尚未充分了解。因为谵妄的病因及危险因素众多，临床表现多样，故难以用单一的病理生理机制来解释谵妄的发生和发展过程，推测可能多种病理生理机制与谵妄的发生有关，如神经炎症机制、神经老化、氧化应激、神经递质的失衡、神经内分泌紊乱、褪黑素调节障碍等，不同机制互相补充、部分互有重叠，最终产生神经递质调节障碍和神经网络连接障碍，导致系统整合衰竭，导致大脑中大规模神经元网络的破坏，从而出现谵妄症状。其中神经递质失衡机制(如乙酰胆碱、褪黑素缺乏；多巴胺、去甲肾上腺素、谷氨酸增多；γ-氨基丁酸、天冬氨酸、五羟色胺的增多或减少)学说在谵妄的发病机制中具有重要作用，是谵妄药物治疗的理论依据。

4、临床分型

(1)活动亢进型：患者表现高度警觉、烦躁不安、易激惹、可有幻觉和妄想、有攻击性精神行为异常，是最容易被发现的一种类型。

(2)活动抑制型：表现为睡眠增多，表情淡漠、语速及动作缓慢，因症状不易被察觉，常漏诊。

(3)混合型谵妄：表现为上述两种谵妄类型交替出现，反复波动。

(4)亚综合征型：表现为部分谵妄症状，只符合部分谵妄诊断标准，常被忽视。

(5)迁延型或持续型谵妄：相对较少，多见于既往存在认知功能障碍的患者，或谵妄继发于颅内新发病变者。

5、诊断

（1）DSM-5谵妄诊断标准（金标准）：

A. 注意(即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱)和意识（对环境的定向减弱）障碍。

B. 该障碍在较短时间内发生（通常为数小时到数天）,表现为与基线注意和意识相比的变化，以及在一天的病程中严重程度的波动。

C. 额外的认知障碍（例如：记忆力缺陷、定向障碍、语言、视觉空间能力、或知觉）。

D. 诊断标准 A 和 C 中的障碍不能用其他已患的、已经确立的或正在进行的神经认知障碍来更好地解释，也不是出现在觉醒水平严重降低的背景下，例如昏迷。

E. 病史、体格检查或实验室发现的证据表明，该障碍是其他躯体疾病、物质中毒或戒断（即由于滥用的毒品或药物）或接触毒素，或多种病因的直接的生理性结果。

（2）临床谵妄筛查量表：谵妄是一个临床综合征，DSM-5谵妄诊断标准是谵妄诊断的金标准，但其评估结果未能量化表达，因此需要合理使用筛查量表来提高识别率，目前临床常用的量表有意识模糊评估法（Confusion Assessment Method, CAM）、重症监护室意识模糊评估量表（CAM-ICU）、4AT测试、重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）、护理谵妄筛查量表（Nursing Delirium Screening Scale, Nu‑DESC）等（具体量表内容及评估流程详见附录）。

6、治疗

⑴谵妄触发因素的治疗：是谵妄治疗的重点，谵妄的触发因素较多，其中感染、疼痛是最常见的诱发因素。对谵妄患者应该：

①积极寻找感染源，并早期干预，积极治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，避免不必要的置管；

②常规检查是否存在皮肤压伤、背痛及尿潴留，定期评估疼痛，对不能言语沟通者通过肢体语言、表情等进行评估，对任何怀疑有疼痛的患者均要控制疼痛，避免治疗不足及治疗过度；③对谵妄的其他诱因如心脑血管病、营养代谢病等，根据相应诊疗常规进行诊治，积极治疗可治性触发因素，减轻谵妄症状，改善预后。

⑵谵妄的对症治疗：

①非药物治疗：是谵妄尤其是活动抑制型谵妄的首选治疗，非药物治疗内容见下表。

②谵妄的药物治疗：

A:苯二氮类药物；因可能会诱发谵妄，故除苯二氮类药物戒断或酒精戒断引起的谵妄外，不推荐苯二氮类药物用于治疗谵妄患者的激越行为。

B:抗精神病药物：氟哌啶醇是治疗谵妄的常用药物。近年来研究表明抗精神病类药物治疗谵妄效果存疑，且治疗相关不良反应的风险增加，故谵妄治疗以触发因素治疗及非药物治疗为主。若出现以下情况，考虑使用抗精神病药物，其治疗目的为镇静、控制兴奋躁动和精神病性症状：a.谵妄伴行为及情感障碍如兴奋、激越、行为紊乱、错觉、幻觉和妄想等导致患者极度痛苦；b.危及患者或他人安全；c.干扰基本的检查及治疗；d.非药物治疗无效时。治疗药物推荐氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平及利培酮，以上药物宜自小剂量开始，根据谵妄改善情况及不良反应逐渐增加剂量；一般治疗1~2周，谵妄消失2 d后可逐渐停药。用药期间需监测锥体外系不良反应、心电图QT间期及意识水平的改变，治疗后若谵妄症状仍不改善，建议重新评估谵妄的诱因并予以治疗，或随访判断是否存在痴呆。

二、老年患者的术后谵妄

术后谵妄(postoperative delirium, POD)是一种不良的术后并发症，可发生在从儿童到老年人群体中任何年龄的患者。其发病率在不同年龄组中各不相同，并在很大程度上受到患者相关危险因素的影响，这些危险因素在不同年龄组中分布各异，累积程度也存在差异。老年患者通常被认为风险较高，因为易感危险因素，如认知障碍、共病、感觉缺陷、营养不良、多药治疗、功能状态受损和虚弱(仅在老年患者中才能观察到)，随着年龄的增长而积累和重叠。

谵妄的患病率在住院的老年个体中最高，其变化取决于个体的特质、服务的环境和检测方法的敏感性。来住院的谵妄个体的患病率是14%- 24%,住院期间谵妄的起病率上升，在一般的住院人群中，范围是6%-56%。术后15%- 53%的老年人会发生谵妄，在重症监护中心则为70%-87%。在医疗养老院或急性期过后的照料场所中，高达60%的个体会出现谵妄，在临终个体中可以上升为83%。

术后谵妄是一种中枢神经系统急性综合征，是老年患者术后常见并发症。POD常导致患者一系列不良临床结局甚至死亡，故其防治成为老年患者围手术期麻醉管理的重要内容。

1、POD的危险因素

（1）术前危险因素：

（2）术中危险因素：

（3）术后危险因素：

2、POD临床表现和临床分型

（1）临床表现：POD发作的特点为急性起病、病程波动，症状多在术后24～72 h内阵发性出现，严重程度也有明显波动，常有中间清醒期。POD最主要特点是急性注意力障碍和认知功能异常，可有多种临床表现。

①注意力障碍：患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，如注意力难唤起、表情茫然或注意力不能集中。

②意识水平紊乱：表现为对周围环境认识的清晰度下降或出现不同程度的木僵或昏迷。

③认知功能障碍：是POD最常见的表现之一，主要症状包括知觉障碍、思维障碍、记忆障碍。

④ 睡眠‑觉醒周期障碍：常表现为白天昏睡、夜间失眠，间断失眠，甚至完全的睡眠周期颠倒。

⑤神经运动异常：警觉、烦躁不安、易激惹或嗜睡、运动活动明显减少或两类行为交替出现。

⑥情绪失控：间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、愤怒、欣快等。

（2）临床分型：POD根据临床表现大致可分为3种类型，即高活动型、低活动型及混合型。

①高活动型：约占25%，以躁动、攻击、幻觉和定向障碍为特点，一般易被护士或家属关注。

②低活动型：约占50%，以安静不动、沉默不语、运动迟缓、嗜睡和互动减少为特点，临床症状不典型，常被医护人员忽视。

③ 混合型：约占25%，兼具高活动型和低活动型的部分临床特点。

3、POD的诊断

POD主要诊断依据是临床表现，包括注意力障碍、意识状况异常和认知功能障碍，伴起病急、病程波动的特点。POD诊断通常以美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders‑Fifth Edition, DSM‑5）或《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision, ICD‑10）中的相关标准为金标准进行诊断（具体标准见上文谵妄的诊断处），但实施程序复杂，不易掌握，且无明确量化评估结果。目前，临床广泛应用的谵妄诊断工具包括：意识模糊评估法（Confusion Assessment Method, CAM）、ICU意识模糊评估法（The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM‑ICU）（具体量表内容见附录）等。

三、术后谵妄与麻醉管理

1、术前评估及干预

（1）建议进行的基本实验室评估

（2）预防谵妄的术前管理

①避免长时间禁食禁饮（>6小时）：虽然建议禁食禁饮2小时以使胃排空，但在临床上患者通常禁食时间明显更长。长时间禁食会导致脱水和不必要的静脉输液，以及其他围手术期并发症，如恶心和呕吐。

②老年综合评估(CGA)：老年综合评估是一种多学科方法，系统地评估和解决老年患者通常复杂的护理需求。除了专家主导的医学审查，术前还会探讨患者的功能、心理和社会问题，并提前制定个性化计划，以优化患者的手术和术后恢复。

③术前疼痛管理：术前疼痛与术后谵妄的风险增加1.5至3倍相关。疼痛会造成直接的认知负担，引发急性应激反应，并增加其他术后并发症的风险，如肺不张，这也可能导致谵妄。

④综合性非药物干预（见谵妄的非药物干预）

⑤术前干预避免围术期多重用药：多药治疗通常与高龄和多种合并症的存在有关，这两者都增加了术后谵妄的风险。多药本身也是老年人群谵妄发展的独立危险因素。大量的药物被认为直接增加谵妄的风险，而药物-药物相互作用也是服用多种药物的老年患者的一个重要问题。

⑥术前用药

2、术中麻醉管理及监测

（1）麻醉方式选择

①行区域阻滞麻醉的老年患者，术中宜给予适度镇静（浅中度），以降低POD的发生风险。

②非心脏胸腹部大手术老年患者，选择全身麻醉复合区域阻滞的麻醉方式，有利于降低POD的发生率。

（2）麻醉药物及辅助用药的选择

①全身麻醉药物

现有研究结果不支持使用某种特定的麻醉药物用于老年患者POD的预防。

②辅助用药

（3）术中监测

①麻醉深度监测：老年患者实施麻醉深度监测以维持适宜的麻醉深度，既可避免麻醉过浅导致的术中知晓，又可避免麻醉过深导致的苏醒延迟，同时还可降低老年患者POD以及潜在的远期认知功能障碍的风险。老年患者术中麻醉深度监测（维持BIS 40～60）可减少极低BIS值的发生概率以及全身麻醉药物用量，减少POD的发生。

②局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation, rScO2）：应用近红外光谱技术（near infrared spectroscopy, NIRS）进行rScO2监测可以无创、实时、动态反映大脑氧供需平衡变化，因此推荐用于高危手术（心脏手术、颈动脉内膜剥脱术、特殊体位手术等）以及高危患者（老年、小儿患者）。POD与术前rScO2基础水平较低和术中rScO2下降密切相关。rScO2监测还可以反映脑血流自动调节变化，脑血流自动调节异常与围手术期神经认知障碍等预后相关。

③血压调控策略：术中低血压可能导致脑血流量减少，避免低血压可有助于维持老年患者的有效脑灌注，并降低POD以及其他围手术期神经认知障碍的发生风险。较之术中低血压，术中血压波动幅度大与POD的相关性更为显著。因此在术中应维持老年患者循环平稳，避免血压大幅度波动。

④通气管理策略：肺保护性通气策略包括：低吸入氧浓度条件下的小潮气量、适宜呼气末正压以及肺复张技术的联合应用。这些手段可能通过减少机械通气导致的炎症因子释放，从而对老年患者POD起到一定预防作用。

⑤液体管理策略：目标导向液体输注可以维持患者围手术期血流动力学稳定，改善脑组织灌注，减少POD发生。每搏量变异度（stroke volume variation, SVV）、脉压变异度（pulse pressure variation, PPV）、脉搏灌注变异指数（pleth variability index, PVI）等动态性血流动力学指标以及经食管超声心动图（trans-esophageal echocardiography, TEE）检查可连续、瞬时监测机体容量状况并指导液体治疗。

⑥体温管理策略：核心温度过低（<35.0 ℃）和核心温度过高（> 40.5 ℃）均会导致脑功能障碍、谵妄，甚至昏迷。如没有较好的保温措施，大手术术中常常会发生体温降低。良好的术中体温管理可能减少POD的发生。

⑦血糖调控策略：术中高血糖（>8.3 mmol/L）是老年患者POD的独立危险因素，且与其持续时间密切相关，特别是非糖尿病老年患者术中出现高血糖是POD的高危人群。此外，术中血糖波动在心脏手术以及大血管手术中与POD的发生风险相关，术中高血糖以及高血糖波动增加POD的发生风险。

3、术后管理及治疗

（1）术后疼痛管理：疼痛作为POD发生的一项独立危险因素，可显著增加老年患者POD发生率，积极主动控制并减轻老年患者术后急性疼痛有利于加速其康复。老年患者术后推荐使用多模式镇痛，阿片类药物、NSAIDs、区域阻滞等均是多模式镇痛的组成部分。采用多模式镇痛可避免单一镇痛方式所带来的副作用，但临床使用时需全面评估老年患者心、肺等重要器官代偿功能，严格掌握区域阻滞镇痛适应证。研究表明，在接受心脏手术的老年患者术后使用对乙酰氨基酚可显著降低POD的发生率，且谵妄持续时间、ICU住院时间以及术后即刻阿片类药物和（或）阿片类药物等效物的消耗量较低。

（2）术后综合干预：在老年患者术后治疗中，采取多种有效措施可防止POD的发生。保持手术前后病房环境的一致性，由患者熟悉的护理人员进行术后护理，减少环境因素改变等，均可有效降低患者所受到的外部刺激。在此基础上，有意识地对患者进行定向力等训练，可能有助于认知功能的恢复。另外，适当增加家属的陪伴，并且有意识地增加家属与患者之间的沟通也有助于加快老年患者术后认知功能的恢复。肠道微生物菌群失调可能通过介导神经炎症反应进而促进POD的发生和发展，因此给予患者乳酸菌等积极的术后肠道菌群调理可能有利于预防POD的发生。

（3）术后睡眠干预：住院期间的睡眠障碍会增加POD的发生率，改善患者围手术期睡眠质量可能会减少POD的发生。大约60%的患者入院后正常睡眠被干扰中断，睡眠周期发生紊乱，因此有必要关注患者术后睡眠质量及其对POD的影响。针对患者术后睡眠障碍的治疗，目前除使用麻醉镇痛药物缓解手术后不可避免的疼痛外，还常采用苯二氮类镇静药物、褪黑素及其受体激动剂等药物治疗，同时辅以心理干预等方法治疗。

（4）老年患者术后ICU的谵妄预防及治疗

预防：

①合适的镇静镇痛方案：术后进入ICU治疗的患者建议采用浅镇静深镇痛方案；单独或联合使用右美托咪定，可预防ICU中老年患者POD的发生和持续时间，用药期间应密切监测心率，警惕心动过缓。

②每日镇静中断策略：每日镇静中断方案、每日自主呼吸试验与早期活动相结合，可减少患者POD发生率，并可改善患者预后，提高1年生存率。

治疗：

非药物治疗：

尽早解除诱因，对老年患者POD的治疗，首先需要判断和处理可能导致谵妄的潜在因素，包括感染、疼痛、脱水、代谢紊乱、便秘及尿潴留等。一旦发生POD，立刻针对病因与症状进行处理，可显著缩短其持续时间。

药物治疗：目前不存在单一的药物即可治疗术后谵妄。

①右美托咪定：对高活动型谵妄患者，可以尝试使用右美托咪定控制患者症状。右美托咪定单用或联合应用均可减少谵妄的发生率和持续时间。但需注意密切监测患者生命体征，预防可能发生的心动过缓等不良反应。

②抗精神病类药物：不建议常规使用抗精神类药物进行谵妄的预防或治疗。对于出现使患者极端痛苦的精神病类症状，干扰检查和治疗，并且在对患者进行充分术后镇痛和综合性干预无效的前提下，可谨慎尝试使用抗精神病类药物。

③苯二氮卓类药物：对于术前酒精滥用者或苯二氮类药物依赖者等特定患者，若发生术后高活动型谵妄，可考虑应用苯二氮类药物。

附录：临床常用谵妄评估量表

表1：意识模糊评估法（Confusion Assessment Method, CAM）

表2：重症监护室意识模糊评估量表（CAM-ICU）

第一步：镇静的评估

使用 RASS 评估的步骤：

A.观察病人：

a.如果病人是清醒状态、烦躁不安或躁动，则评分为 0 到＋4。

b.如果病人不是清醒状态，呼叫病人姓名，叫病人睁眼并看着说话者：

如果病人能叫醒，并能保持睁眼和眼神接触，则评分为-1。

如果病人能叫醒，并能睁眼和眼神接触，但不能维持，则评分为-2。

如果病人对声音有回应动作，但没有眼神接触，则评分为-3。

c.如果病人对语言刺激没有反应，采用晃动肩膀和（或）推按胸口的方式进行物理刺激：

如果病人对物理刺激可产生任何的回应动作，则评分为-4。

如果病人对任何物理刺激都没有反应，则评分为-5。

如果 RASS 评分为-4 或-5，则停止进一步评估，隔一段时间之后再重新评分。

如果 RASS 评分在-4 以上（即从-3 到＋4），则进行第二步评估。

B.谵妄的评估

表3：4AT测试

4AT 测试评估内容包括：警觉性（alertness）、简化心理测试（AMT4）、注意力（attention）、意识急性改变或波动（acute change or fluctuating course）。4AT测试操作简单，易于执行，在临床上广泛应用，具有很好的敏感度和特异度，可作为POD筛查的常规工具。

表4：重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）

意识状态改变的水平＊：

A.没有反应

B.对强烈的和重复的刺激（很大的声音和疼痛）有反应

C.对轻度和中度刺激有反应

D.正常觉醒状态

E.对正常刺激反应过激

①意识状态改变的水平：

A）无反应或B）需要很强的刺激才能引起反应表明意识状态水平发生严重的改变并明显影响对患者的评估。如果患者大多数时候处于昏迷（A）或木僵（B）状态则填入（一）且在该时间段不再进行其余评估。

C）嗜睡或需要轻或中度刺激来引起反应表明意识状态水平发生改变，因此得分为1分。

D）觉醒或睡眠但能正常唤醒表明意识状态水平正常，得分为0。

E）过度警觉也表明意识状态水平异常，得分为1分。

②注意力不集中：患者很难跟随交谈或遵循指令，注意力容易被外界刺激所转移，难于转移注意力。任何以上情况得1分。

③定向障碍：对时间，地点或人物的任何明显识别错误得1分。

④幻觉，幻想一错觉一精神病：由幻觉（如尝试抓住不存在的事物）或错觉引起的临床上明显的幻觉表现或行为。现实验证明显异常。任何以上情况得1分。

⑤精神运动性兴奋或迟钝：过度兴奋，需要使用镇静剂或固定手段来防止潜在的危险（如拔掉留置静脉针，伤害医务人员）。活动减退或临床上明显的神经运动性迟钝。任何以上情况得1分。

⑥不恰当的言语或情绪：不恰当的，紊乱的或不连贯的言语。对事物或所处境遇表现出不恰当的情绪。任何以上情况得1分。

⑦睡眠／清醒周期紊乱：睡眠时间小于4小时或夜间经常醒来（不指被医务人员唤醒或被杂音吵醒）。一天中的多数时间处于睡眠状态。任何以上情况得1分。

⑧症状波动：24小时内任何以上条目中的症状出现波动（从一种情况转变为另外一种情况）得1分。

表5;护理谵妄筛查量表（Nursing Delirium Screening Scale, NuDESC）

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校对：Michel.米萱

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